Главный инспектор отдела по вопросам государственной гражданской службы и кадров

Описание

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р,
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227,
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р,
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)

(форма)

АНКЕТА

Место
для
фотографии
1. Фамилия

Самыкина
Имя

Жанна
Отчество

Васильевна

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли Фамилию
Пчелинцева изменила на Самыкину в 2002 году в Чертановском отделе ЗАГС
г. Москвы, в связи с регистрацией брака
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,
область, край, республика, страна) 10 января 1980 года в Рязанской
области Скопинского района пос. Заречный
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства – укажите) Гражданин
Российской Федерации
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому Среднее профессиональное: в 2000 году закончила
Узловский машиностроительный колледж, диплом серии СБ № 1575836,
специальность «Технология машиностроения», квалификация техник.
Высшее: в 2009 году закончила Московский институт мировой экономики и
международных отношений, диплом серии ВСГ № 2924658, специальность
«Юриспруденция», квалификация юрист.
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура,
адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного
учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов) Послевузового профессионального образования не имею
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации
владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и
можете объясняться, владеете свободно) Иностранными языками не владею
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг,
воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной
службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд
или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) Имею
классный чин государственной гражданской службы: «Государственный
советник города Москвы 3 класса, присвоенный распоряжением Мэра Москвы
от 21.01.2011.
Имею классный чин государственной гражданской службы: «Государственный
советник города Москвы 3 класса, присвоенный распоряжением Мэра Москвы
от 17.02.2017.
Имею классный чин государственной гражданской службы: «Государственный
советник города Москвы 2 класса, присвоенный распоряжением Мэра Москвы
от 23.05.2019.
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на
государственную гражданскую службу Российской Федерации) Не судима
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) Допуска к
государственной тайне не имею

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.

Месяц и год Должность с указанием
организации Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступления ухода

09.1997 23.06.2000
«Узловский машиностроительный колледж».

09.2004 03.02.2009
«Московский институт мировой экономики и международных отношений».
Юрист по специальности «Юриспруденция».

21.05.2004
Закрытое акционерное общество «ИнтерРадиоПрибор». Принята на должность
диспетчера.

20.01.2005
Переведена на должность кладовщика-администратора SWAP.

29.12.2007
Уволена в порядке перевода в ЗАО «ИРП» пункт 5 части первой статьи 77
Трудового кодекса Российской Федерации.

09.01.2008
Принята в порядке перевода из ООО «ИнтерРадиоПрибор» на должность
кладовщика-администратора.

21.03.2008
Уволена в связи с расторжением трудового договора пол инициативе
работника пункт 3 части первой статьи 77 Трудового кодекса Российской
Федерации.

06.10.2008
Общество с ограниченной ответственностью «Фирма Калита». Принята на
должность менеджера.

10.11.2008
Трудовой договор расторгнут по инициативе работника пункт 3 часть1
статья 77 Трудового кодекса Российской Федерации.

24.11.2008
Общество с ограниченной ответственностью «Торговый Дом Юнитоп» (ООО РД
«Юнитоп»). Принята на должность оператора склада.

20.02.2009
Уволена по собственному желанию пункт 3 части первой статьи 77
Трудового кодекса Российской Федерации.

06.10.2010
Принята на государственную гражданскую службу города Москвы и назначена
на должность заведующего канцелярий в судебном участке № 294 на время
отсутствия постоянного работника Гришиной Н.А.

19.01.2011
В соответствии с Указом Мэра Москвы от 17 февраля 2005 г. № 10-УМ
присвоен классный чин государственного гражданского служащего
государственной гражданской службы города Москвы. Секретарь
государственной гражданской службы города Москвы 3 класса.

22.06.2011
Переведена на должность секретаря судебного заседания судебного участка
№ 294.

02.11.2016
Переведена должность помощника мирового судьи судебного участка № 285.

08.02.2017
В соответствии со ст. 8 Закона города Москвы от 26.01.2005 №3 «О
государственной гражданской службе города Москвы» присвоен классный чин
гражданской службы – советник государственной гражданской службы города
Москвы 3 класса.

23.05.2019
В соответствии со ст. 8 Закона города Москвы от 26.01.2005 №3 «О
государственной гражданской службе города Москвы» присвоен классный чин
гражданской службы – советник государственной гражданской службы города
Москвы 2 класса.

16.03.2020
Изменено наименование Управления по обеспечению деятельности мировых
судей города Москвы на Департамент по обеспечению деятельности мировых
судей города Москвы.
Работает по настоящее время.

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и
сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства Фамилия , имя,
отчество Год , число, месяц и место рождения Место работы (наименование
и адрес организации), должность Домашний адрес (адрес регистрации,
фактического проживания)

Дочь
Самыкина Дарья Геннадьевна
8-980-018-98-04

2002 г., 11 апреля, г. Москва Студентка 3 курса Московского
Педагогического Государственного Университета,
Художественно-графический факультет, направление Дизайн г. Москва, ул.
Липчанского, д. 8, кв 64

Дочь
Кудряшова Ева Александровна

2013 г., 3 июля, г. Москва Ученица 3 класса, ГБОУ СОШ № 2048 г .
Москва, ул. Липчанского, д. 8, кв. 64

Муж
Кудряшов Александр Викторович
8-926-558-90-93

1971 г. 17 ноября, г. Александров Владимирская обл. ООО «Сантехмикс»
водителем Московская область, г. Дзержинский, ул. Угрешная, д.15А г.
Москва, ул. Липчанского, д. 8, кв. 64

Бывший муж
Самыкин Геннадий Александрович

1975 г., 05 ноября, г. Москва Умер в 2007 году Похоронен на Ногинском
кладбище Московской области

Отец
Пчелинцев Василий Иванович

1951 г., 24 марта
с. Березняги Скопинского района Рязанской области Умер в 2015 году
Похоронен в Рязанской области

Мать
Гончарова Лариса Юрьевна
8-916-883-56-58

1960 г., 17 марта
с. Лазинска Скопинского района Рязанской области Пенсионерка г .
Москва, ул. Липчанского, д. 8, кв. 64

Сестра
Комозорова Оксана Васильевна
8-915-616-97-14

1976 г., 07 июля
с. Лазинска Скопинского района Рязанской области Медсестра ГБУ РО
Скопинский ММЦ
391803, Рязанская область Скопинский район мкр. Автозаводской, д. 5
391842, Рязанская область, Скопинский район, мкр. Заречный, ул.
Первомайская, д. 74, кв. 4

Муж сестры Комозоровой О.В.
Комозоров Дмитрий Иванович
8-910-902-99-40

1968 г., 17 сентября
пос. Заречный Скопинского района Рязанской области
Оператором-машинистом МУП СВС Водоотведение г. Скопин
391803, г. Скопин, ул. Высоковольтная, д. 11 391842, Рязанская область,
Скопинский район, мкр. Заречный, ул. Первомайская, д. 74, кв. 4

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также супруга (супруг),
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры
супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие
документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство Близких родственников, постоянно проживающих за границей

(фамилия, имя, отчество,

не имею.

с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга
(супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо
гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство)
другого государства, укажите (заполняется при поступлении на
федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства
иностранных дел Российской Федерации для замещения должности
федеральной государственной гражданской службы, по которой
предусмотрено присвоение дипломатического ранга)

Гражданство Российской Федерации
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
В 2011 году по туристической путевке в Египте.
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
невоеннообязанная

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)

111674, г. Москва, ул. Липчанского, д. 8, кв. 64. Фактически проживаю
по тому же
адресу. Телефон мобильный 8-903-502-05-97, e-mail:
zhanna.samykina@yandex.ru
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина РФ 4511
305315

(серия, номер, кем и когда выдан)

выдан Отделением УФМС России по гор. Москве по району Косино-Ухтомский
28.09.2011 г.
(770-052).
19. Наличие заграничного паспорта не имею

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

063-881-466 90
21. ИНН (если имеется) 623302176848

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Наличие
задолженностей финансового характера

кредитных (банковских) организациях, а также обязательств, возникших на
основании договоров поручительства, которые превышают ежемесячное
денежное содержание работника аппарата мирового судьи города Москвы не
имею.

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении
на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на
муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих
персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен
(согласна).

«

»

20 г. Подпись

М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«

»

20 г.

(подпись, фамилия работника кадровой службы)