Семейная пара, помощник по хозяйству

Описание



Куда В Центр поддержки клиентов ПАО "ВымпелКом"
От


Физ. лица – Ф.И.О. и паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
ПАО «ВымпелКом»
127083, Москва
ул. 8 Марта, д.10, стр.14
www.beeline.ru
Т: +7 (495) 974 8888
Ф: +7 (495) 974 5996


Заявление
«___»_________200__г. мной ошибочно произведен платеж в размере ___________руб. ___ коп., на номер __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.
Прошу вышеуказанную сумму
□ перевести на номер телефона Билайн / лицевой счет абонента домашнего интернета __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.
□ вернуть на расчетный счет/банковскую карту
Платежные документы прилагаю.
Контактный телефон (обязательно к заполнению): __/__/__/ - __/__/__/ - __/__/__/__/.
С частичным переносом/возвратом средств СОГЛАСЕН/ НЕ СОГЛАСЕН (не нужное зачеркнуть)


Банковские реквизиты (заполняются в случае безналичного перечисления ошибочного платежа):

Получатель (ФИО) ____________________________________________________________________

Банк________________________________ Отделение банка _________________________________



КПП (отделения
банка)
Дата Подпись Клиента Фамилия И.О. Клиента

Подпись сотрудника Фамилия И.О. сотрудника

-----------------------

ИНН


БИК