Сотрудник службы зала в театр Комедии

Описание

Начальнику Отдела социальной защиты населения района
____________________________________________
Управления социальной защиты населения
____________________________________________
административного округа города Москвы
____________________________________________

От _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)
____________________________________________


Заявление на предоставление государственной услуги


_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) получателя государственной услуги
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства по документу, удостоверяющему личность, или иному документу, почтовый индекс)
__________________________________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги:
наименование документа

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

код подразделения
(при наличии)

гражданство

место рождения


Адрес фактического проживания, почтовый индекс:__________________________
_____________________________________________________________________.

Телефон домашний: 8 (____) ___________________
Телефон мобильный: 8 (_____) __________________
E-mail: _________________________________________________


Фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) уполномоченного лица (законного представителя): ___________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица (законного представителя):
наименование документа

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

код подразделения
(при наличии)

гражданство

место рождения


Телефон домашний: 8 (______) ___________________
Телефон мобильный: 8 (______) __________________
E-mail: _________________________________________________

Прошу предоставить государственную услугу .
В настоящее время _____________________________________________.
(работаю/не работаю)
-----------------------------------------
заполняется заявителями из числа пенсионеров (в том числе ветеранов труда, ветеранов военной службы, тружеников тыла, реабилитированных лиц и граждан, признанных пострадавшими от политических репрессий) и граждан, достигших возраста
55 лет для женщин и 60 лет для мужчин

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаю.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги (функции) прошу вручить мне лично в МФЦ по месту подачи заявления.

Подпись заявителя
(уполномоченного лица/
законного представителя) __________________________ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата ________________ 20_____ г.

Перечень документов*

Перечень документов (название)
1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя и его место жительства в городе Москве
2. Документ, подтверждающий место жительства в городе Москве (в случае если в документе, удостоверяющем личность, отсутствуют сведения о месте жительства в городе Москве, и ГБУ МФЦ города Москвы не осуществляет, на основании соответствующего договора, функцию по начислению платежей за жилое помещение, коммунальные и иные услуги и (или) функцию по приему и передаче в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации в отношении жилого помещения, в котором проживает заявитель, а также вне зависимости от осуществления указанных функций ГБУ МФЦ города Москвы в случае проживания заявителя в жилом помещении, расположенном на территории Троицкого и Новомосковского административных округов города Москвы), а именно один из следующих:
2.1. Единый жилищный документ.
2.2. Выписка из домовой книги.
2.3. Копия финансового лицевого счета.
2.4. Справка, выданная организацией (учреждением), имеющей жилищный фонд на праве хозяйственного ведения либо на праве оперативного управления (ЖК, ЖСК, ТСЖ, общежития и т.д.)
3. Справка формы 070/у (представляется в случае истечения срока действия справки формы 070/у, представленной при постановке на учет для получения санаторно-курортного лечения)
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для уполномоченного заявителем лица, не являющегося законным представителем, документом, подтверждающим полномочия, является доверенность в простой письменной форме либо нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, приравненная к нотариально удостоверенной в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации)
*информация заполняется специалистом МФЦ в соответствии с фактически представленными заявителем документами
Регистрационный номер заявления ______________________________________

Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника), принявшего заявление
Подпись ______________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)
Дата _____________ 20__ г.


Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление отделом социальной защиты населения района__________________________ Управления социальной защиты населения _________________________________ административного округа города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации о результате рассмотрения данного заявления, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о рассмотрении данного заявления, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
____________________________________________________________________,
(адрес, почтовый индекс)
телефон: 8 (___) ___________________,
E-mail: ___________________________.


Подпись заявителя
(уполномоченного лица/
законного представителя) __________________________ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата ________________ 20_____ г.


Ф.И.О. должностного лица (работника), принявшего заявление
Подпись ______________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)
Дата _____________ 20__ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отметки о выдаче бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Получатель путевки на санаторно-курортное лечение ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество [при наличия][)][)]
Категория получателя путевки на санаторно-курортное лечение ______________________________________________________________________

Предоставлена бесплатная путевка на санаторно-курортное лечение:
Номер и дата накладной: ________________________________________________
Номер бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение: _________________
Санаторно-курортная организация: _______________________________________
Срок заезда с _____________ 20____ г. по _____________ 20____ г.

Предоставлена бесплатная путевка на санаторно-курортное лечение на сопровождающее лицо :_____________________________________________
[(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) сопровождающего лица][)]
Номер и дата накладной: ____________________________________________
Номер бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение: __________

------------------------------------------------------------
заполняется в случае выдачи второй путевки на сопровождающее лицо

ФИО должностного лица,
ответственного за выдачу документов
Подпись ____________________________________ _________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.

Дата ___________________20____ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отметки о получении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение (заполняется заявителем (уполномоченным лицом/законным представителем))

Получил(а) бесплатную(ые) путевку(и) на санаторно-курортное лечение.

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной бесплатной путевке на санаторно-курортное лечение двух лиц, передачи бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение другому лицу, переноса срока лечения.

Подпись заявителя
(уполномоченного лица/
законного представителя) __________________________ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата ________________ 20_____ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отказ от бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение
(заполняется в случае отказа от предоставленной путевки в день её получения)

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) получателя путевки)
отказываюсь от предоставленной(ых) мне путевки(ок) на санаторно-курортное лечение.

Причины отказа: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя
(уполномоченного лица/
законного представителя) __________________________ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата ________________ 20_____ г.


ФИО должностного лица,
ответственного за прием документов
Подпись ____________________________________ _________________________________
(расшифровка подписи)

М.П.

Дата ___________________20____ г.