Врач-терапевт участковый (м.Люблино, м.Братиславская)

Описание

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)

(форма)

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)


1. Фамилия Князева
Имя Ксения
Отчество Андреевна[pic]

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, Смена фамилии с Чухломиной на Князеву,в связи с заключением брака.
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли Свидетельство о заключении брака II-КН 520300. От 14.08.2020.

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, 30.12.1997.Город Миасс,Челябинская область.
область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если Гражданство Российской Федерации.
имеете гражданство другого государства – укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Омский государственный медицинский университет. 04.07.2022г. Вач-лечебник.
Направление подготовки или специальность по диплому Номер 1055246194718.
Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, Послевузовского образования не имею.
докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год
окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации Иностранными языками не владею.
владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и
можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, Имею военный билет.Гражданская специальность-Врач. АЕ 7755901.Выдан Военным
воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, комиссариатом.Центрального и Советского АО г Омск.Выдан 02.06.2022.
классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или
классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на Не судима.
государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, Допуска к государственной тайне не имею.
учебы, его форма, номер и дата (если имеется)


11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год Должность с указанием Адрес
организации организации
(в т.ч. за границей)
поступления ухода
01.09.2016 04.07.2022 Студентка Омского государственного медицинского университета Город Омск.Ленина 12.
15.06.2021 28.07.2021 Медицинская сестра. ОБЩЕСТВО С
ОГРАНИЧЕННОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ
БЕЛЫЙ СЛОН".
065-005-123587
Город Омск. Химиков 12





































12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград и иных наград не имею.



13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства Фамилия, имя, Год, число, месяц и местоМесто работы (наименование и Домашний адрес (адрес
отчество рождения адрес организации), должность регистрации, фактического
проживания)
Мать Мазжухина Наталья Сергеевна. 07.03.1976. ГБУ"Курганская БСМП" Город Курган.
Юрисконсульт Курганская область. 2
микрорайон 15 дом квартира 21.
Отец Чухломин Андрей Вячеславович 19.03.1974 ЗА Город Курган.
"Курганстальмост" Курганская область 3
Мастер. микрорайон 6А квартира 222.
Сестра Чухломина Анастасия 28.12.2010 Школьник. Город Курган .
Андреевна Курганская область.2
Микрорайон 15 дом,квартира 21.
Муж Князев Александр 30.05.1994 ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ Город Омск.Омская
Игоревич ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ область.Комбинатский переулок
"ИНЖЕНЕРНО-СТРОИТЕЛЬНЫЕ дом 2квартира 3.
СИСТЕМЫ" Инженер. Фактический:Город
Москва.Московская
область.Новые котельники
16,квартира 134.
Других близких родственников не имею






































14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,

с какого времени они проживают за границей)





15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) за границей не пребывала.








16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание военнобязанная.звание -врач.




17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) регистрация:город Омск,Омская область.Комбинатский переулок дом 2,квартира 3. Фактического проживания:город Москва.Московская область Новые котельники 16,квартира 134 .Номер 89509559328.










18. Паспорт или документ, его заменяющий 5220945353.Выдан УМВД РОССИИ ПО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ.Дата выдачи 27.08.2020года
(серия, номер, кем и когда выдан)




19. Наличие заграничного паспорта Заграничный паспорт не имею.
(серия, номер, кем и когда выдан)




20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

176-995-382-51

21. ИНН (если имеется) 450121642943


22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею.





23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

“ ” 20 г. Подпись
М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
” 20 г.
“
(подпись, фамилия работника кадровой службы)