Коновод

Описание

Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению
гражданам субсиди й на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В отдел жилищных субсидий Администрации г.о. Балашиха ____________________ ____ _______________ __ _
(наименование Администрации )
_____________ _________ Иванов Иван Иванович ____ _________________ _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства: 111111, г. Балашиха , ул. Молодежная, д. 35, кв. 4
___________________________________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства в Московской области)
тел.: 11111111111
СНИЛС 111 -111 -111 11
e-mail_____________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
Паспорт РФ Дата выдачи 01.02.2010
Серия и номер документа 00 00 000000 Дата рождения 02.04.1956
Кем выдан УВД
г.Балашиха
Место рождения г. Балашиха

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Почтовый адрес места жительства _______________________________________________________ ___________
(указывается почтовый адрес места жительства, места фактического проживания в Московской области)
тел.:_____________________
СНИЛС__________________
e-mail_____________________
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Дата выдачи
Серия, номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения

Документ, подтверждающий пол номочия Представителя заявителя: _____________________
________________________, выдан___________________________________________________ _________
(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
2. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N N
п/п
Фамилия, имя, отчество Степень родства № паспорта, кем и
когда выдан
Наличие льгот (мер
социальной
поддержки)
1. Иванов Иван Иванович заявитель 00 00 000000 УВД
г.Балашиха
01.02.2010
Ветеран военной
службы
2. Иванова Мария Ивановна супруга 00 00 000000 УВД
г.Балашиха
23.05.2011
нет
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: г. Балашиха,
ул. Молодежная, д .35, кв. 4 ______ __________________________________ _______________________________
___________________________________________________________________________ ____________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ______________________________
на л/с 11111111111111 111111 филиал 9040/09040 Сбербанк России ___________ ___________________________

2


(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка; через
организации почтовой связи).
3. Представленные мною документы и копии документов в количестве -
___ 9___ шт., в том числе:
о принадлежности к членам семьи - ____ 1____ шт.;
об основании пользования жилым помещением - ____ 1_____ шт.;
о доходах членов семьи - ____ 2_____ шт.;
о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по
платежам - __ 3_______ шт.;
о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____ 1___ шт.;
о регистрации по месту жительства - __ 1_____ шт.;
о гражданстве - ______ шт.
4. Особые обстоятельства: _____________________________________________ ___________________________
___________________________________________________________________________ __________________ ___
5. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на
приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства,
состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных
постановлением Правительст ва Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 761, в том числе по проверке в
налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и
прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязую сь их вы полнять.

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен
(согласна).
□ V Результат предоставления Государственной услуги, а также решение о приостановке (прекращении)
предоставления Государственной у слуги прошу направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа
при подаче заявления через МФЦ либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.
□ Результат предоставления Государственной услуги, а также решение о приостановке (прекращ ении)
предоставления Государственной услуги прошу предоставить через МФЦ в виде распечатанного экземпляра
электронного документа на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста МФЦ и печатью
МФЦ (при подаче Заявления по почте, через МФЦ либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА
□ О ходе рассмотрения и готовности результата предоставления Государственной услуги Заявитель
(Представитель заявителя) уведомляется следующими способами:
через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;
по электронной почте.

"__" ____________ 20__ г. _____________________ _________ Иванов И.И _____________________
подпись заявителя ФИО заявителя
(представителя заявителя) (представителя заявителя)