Фармацевт-провизор

Описание

Зам. руководителя УЦДПО ООО ФЦ
Буториной Юлии Олеговне
_________________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. слушателя)
Заявление
Прошу зачислить меня в учебный центр дополнительного профессионального образования общества с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр (Далее по тексту - УЦДПО ООО ФЦ ) в качестве слушателя по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации_____________________________________________________________________________________ в объеме _______ часов с ____________20____г.
После обучения по вышеуказанной программе дополнительного профессионального образования прошу экзаменационную комиссию допустить меня к сдаче сертификационного экзамена по специальности _________________________________________________________________________________________________

С Лицензией на право ведения образовательной деятельности в сфере дополнительного профессионального образования серия 54Л01 № 0003706 (регистрационный номер 10368), выданной на основании приказа Министерства образования, науки и инновационной политики Новосибирской области от 17.08.2017 №314-Л и приложением к ней, Положением о специализированном структурном образовательном подразделении УЦДПО ООО ФЦ , правилами приема и отчисления, условиями оплаты и иными локальными актами, регулирующими образовательную деятельность УЦДПО ООО ФЦ , ознакомлен(а).

_________ _____ г. _______________ / ______________ /
(дата) (подпись) (расшифровка)

Настоящим, во исполнение требований Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.
и в целях информационного обеспечения я, гражданин РФ ______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________года рождения, паспорт № __________ выдан ____________ ______ г., _______ ____________________________________________________________________________________адрес регистрации:__________ ______________________________________________________________________________________________
даю согласие обществу с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр
(ИНН 5406791049), зарегистрированному по адресу: 121205, г. Москва, Территория Инновационного центра Сколково, ул. Нобеля -7, офис 25:
на обработку моих персональных данных на портале pharmznanie.ru в целях обеспечения содействия в получении образования в высших учебных заведениях через интернет сайт pharmznanie.ru в рамках непрерывного медицинского образования, сертификации и корпоративного обучения;
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку в общество с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр : дата и место рождения; серия и номер паспорта, сведения о выдавшем его органе и дате выдачи; сведения о рождении; сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС); фактический адрес места жительства; номер мобильного телефона; электронная почта; сведения о дипломе об образовании; сведения о сертификате специалиста; сведения о свидетельстве о повышении квалификации; сведения свидетельства о смени имени/фамилии; сведения о свидетельстве о браке/расторжении брака; сведения о трудовой деятельности (копия трудовой книжки).
Своей волей и в своих интересах выражаю согласие на осуществление обществом с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных целей, в том числе выражаю согласие на обработку без ограничения моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке; запись на электронные носители и их хранение; передачу обществом с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр данных и соответствующих документов, содержащих персональные данные, третьим лицам, а именно высшим учебным заведениям.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления бессрочно и может быть отозвано мной при представлении обществу с ограниченной ответственностью Фармацевтический центр заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных* ознакомлен.
________________________________________________/_________________________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _____ г.
(дата)
УЦДПО ООО ФЦ

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

_____________________________________________________________________
(наименование программы)
Дата начала обучения _________20__г. Дата завершения обучения ________20__г.
Ф.И.О.___________________________________________________________________________
Дата и место рождения: _________________ _______г.
Паспортные данные: серия________ №____________кем выдан__________________________
___________________________________________ когда выдан ____________ ______ г.
Адрес проживания: индекс___________ область_________________ город_________________
улица, дом, корп., кв._______________________________________________________________
Адрес регистрации (в случае, если он отличается от адреса проживания): индекс____________ область___________________ город, улица, дом, корп., кв. ______________________________
_________________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________________________
Контактный телефон: код населенного пункта________ рабочий______________ домашний______________ сотовый_________________________
E mail__________________________________________________
Образование: среднее профессиональное высшее профессиональное 
Документ об образовании:  диплом специалиста
Серия _________ №________________ регистрационный номер _____________________
выдан: __________ _____ г. город _______________________ область (республика, страна) __________________________________________________________________________
Диплом выдан по специальности ________________ Присвоена квалификация _____________
Наименование учебной организации, выдавшей диплом о профессиональном образовании:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Удостоверение / свидетельство о повышении квалификации (нужное подчеркнуть)
Номер ___________ регистрационный номер________________ выдан ______ _____ г. город_______________________ область (республика, страна) ___________________________
Наименование учебной организации, выдавшей удостоверение / свидетельство о повышении квалификации______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сертификат специалиста
Серия (при наличии) _____________Номер_______________ регистрационный номер_______
выдан: __________ _____ г. город _______________________ область (республика, страна) __________________________________________________________________________
Наименование учебной организации, выдавшей сертификат специалиста __________________
_________________________________________________________________________________
При несоответствии фамилии в документах: свидетельство о заключении брака 
Серия_____________ Номер ________________ Дата выдачи ______________ ______г.
Место работы: наименование организации____________________________________________
должность____________________________
Стаж работы: общий ____________________по занимаемой должности__________________

Достоверность указанных на листе данных подтверждаю.

_______________________________ ___________ ______ г.
Подпись Дата

М.П.